За съжаление все повече от качествените лекари отиват в чужбина, твърди специалистът
<em>Д-р Румен Богданов е завършил пълния курс по специалността медицина и придобива правоспособност на лекар в Медицински университет - София през 1995 г. През 1998 г. специализира по проблемите на профилактиката и лечението на усложненото диабетно стъпало във водеща клиника в Лондон. Активно участва в Първата национална конференция по лечение на раните и е избран за член на управителния съвет. От февруари 2002 г. е председател на Българската асоциация за профилактика и лечение на диабетно стъпало, като разкрива и успешно ръководи кабинети за профилактика и лечение на диабетно стъпало в Бургас, Хасково, Сливен, Видин и Силистра. Провежда лекционен курс веднъж месечно по проблемите на диабетно стъпало в дружествата на диабетиците в десет града в страната. Бил е чест гост в много телевизионни предавания по засегнатите теми, има няколко десетки публикации в печата.<br /> <br /> Д-р Румен Богданов работи в Диабетен център &ldquo;Св. Лука&rdquo;, София.<br /> <br /> </em><br /> <strong>- Д-р Богданов, вие сте председател на Българската асоциация за лечение на диабетно стъпало. Откога съществува тя?<br /> </strong>- Да, тя е регистрирана 2002 г., но в момента нямаме активности от една година, тъй като колегите, с които бях в управителния съвет, малко се поразбягаха от България по ред причини. За съжаление качествените лекари си търсят работа в чужбина.<br /> <br /> <strong>- Затова ли ви представят като единствен специалист по лечение на диабетното стъпало?<br /> </strong>- Не е точно казано &ldquo;единствен специалист&rdquo;, тъй като никога не съм го казвал по този начин. Най-точно е да ме представите като единственият в България, който е специализирал по проблемите на диабетното стъпало и работещ в диабетен център. Такава специалност в България няма.<br /> <br /> <strong>- Вие сте специализирали в Лондон?<br /> </strong>- Да, специализирах в Лондон през 1998 г. и имам сертификат.<br /> <br /> <strong>- Каква е разликата в лечението на диабетното стъпало у нас и в чужбина, в частност в Лондон, където сте били на специализация?<br /> </strong>- Клиниката, в която бях, е една от водещите в света, обслужва цял Лондон. Всички специалисти, които работят в нея, обслужват пациента, т.е. пациентът е в средата. Например водещият специалист в клиниката е д-р Майк Едманд - той е &ldquo;медикъл физишън&rdquo; (в света няма такава специалност &ldquo;диабетно стъпало&rdquo;). Какво работи той? Той е подиатрист, изкарал е такъв курс и обслужва хората със захарен диабет. Всички болни в Англия са диспансеризирани. В зависимост от усложненията, които имат по краката, им се правят съответните анкетни карти и се знае всеки човек кога трябва да дойде на профилактичен преглед. Колкото по-тежки са усложненията от диабетното стъпало, толкова по-често пациентът идва в клиниката. <br /> <u><br /> Всичко е много добре организирано, <br /> <br /> </u>няма неприятни моменти, знае се в определения ден колко точно хора ще дойдат, всички са със записани предварително часове и се обслужват, в зависимост от нуждите им. Първо се прави основен преглед. Много често хората със захарен диабет са с гъбични заболявания, вследствие намалението на имунната защита на организма. Извършва се на място и веднага медицински педикюр със специални ножички, пили, а при нужда се изпиляват и с машинка. Това е пакет от услуги, които са абсолютно задължителни, тъй като хората с диабет и с диабетна ретинопатия много често нямат близки, сами са, няма кой да им помогне. Те се опитват сами да си изрежат ноктите, но от гъбичките са доста задебелени.<br /> <br /> Първата работа е да бъдат огледани краката и след това да бъде направен този медицински педикюр. След това отиват в кабинет (всичко е на едно място). А тук, в България, ако сега ми е необходим съдов хирург за пациент, който е с невро-исхемично стъпало, трябва да го изпратя в Трета градска болница или във Военна болница, или там, където има съдов хирург. А много добре знаете, че в България всички съдови хирурзи са не повече от 56. Например ако пациентът е от Малко Търново, най-близкото място, където има съдов хирург, доскоро беше (сега вече и в Бургас има съдови хирурзи) в Стара Загора. Той трябва да отиде там, да се подреди на една опашка от чакащи 30-40 човека и дори може да не му дойде редът да мине на преглед. Докато <br /> в Лондон е по обратния начин <br /> <br /> Аз преглеждам пациента на място и ако той се нуждае от съдова консултация, извиквам съдов хирург да дойде в кабинета ми да го прегледа. По същия начин е с ортопеда, с кожния лекар, при нужда. Въобще всички специалисти, които са необходими, са там в този медицински център и обслужват пациента, който не мърда от кабинета ми и не му се налага да чака на опашка. Ако, например, дойде човек с тежка в момента гангрена (спомням си, че по време на специализацията ми имаше такъв случай), веднага се качва на втория етаж, където се намират отделенията. Но това не е специализирано отделение по гнойно-септична хирургия, каквито има у нас. За да има в една страна клиника по гнойно-септична хирургия и колегите там да се оплакват от невероятно много работа, означава, че профилактика в България няма. За да имаме тук такава клиника и да е пълно с пациенти, значи на много по-ниски нива не е свършена работата. <br /> <br /> А в Лондон човек влиза в отделението само при опасност за живота му в критично състояние, и то в общо отделение (знаете ги тези големите отделения, които са като зали с параваните) и след това от клиниката по диабетно стъпало се качва горе специалист, който прави превръзките, а горе му включват само антибиотици и всичко останало, което е необходимо. След пет дни го изписват в подобрено състояние. Това е, което съм видял и което се опитвам да направя тук, в България, но за съжаление по ред причини все още не се получава. Надявам се някой да ме чуе, тъй като напоследък виждам известно раздвижване в здравеопазването. Идеята ми е нещата у нас да бъдат организирани както в Лондон. Не за друго, а защото трябва да се помага на тези хора. Какво се получава в момента у нас. Човекът живее на село. <br /> <br /> <u>Появява се една малка рана <br /> </u><strong><br /> </strong>Пациентът първо не знае къде да отиде. Отива при ендокринолог, той му казава: &ldquo;Ами, ти си с рана, не си за мен.&rdquo; Оттам отива при хирург, който обаче не се интересува каква му е в момента кръвната захар (дали го обработва или не - това е друг въпрос) и много бързо нещата може да се влошат. Докато, когато има такива центрове за диабетно стъпало, първо, хората ще знаят къде да отидат, второ, когато се знае какво да се направи, нещата не се влошават. Т.е., това е начин да се пестят пари на държавата, на Здравна каса или на което и да било друго звено, което плаща. Хората са го измислили, аз съм го видял и се опитвам да го направя тук. Не е нещо ново.<br /> <br /> <strong>- Какъв е шансът скоро да има такъв център?<br /> </strong>- Не мога да ви кажа какъв е шансът по простата причина, че, ето, аз не мога да подпиша дори договор със Здравната каса, защото в България няма такава специалност. Например, ако на някой от водещите специалисти се наложи да търси помощ за негов близък, който има проблем с диабетно стъпало, ми се обажда на мен. Не искам да цитирам имена, но много хора ми се обаждат. Но аз лично, самият, не мога да подпиша договор със Здравната каса. Защото аз съм д-р Румен Богданов, който 15 години специализира и работи в тази област, но такава специалност - няма!<br /> <strong><br /> - Сериозно ли говорите? Това ли е причината да ви откажат?<br /> </strong>- Това е истината. С това се сблъсквам. Хората, които идват при мен, за съжаление, трябва да се лекуват платено. В момента работя просто на 30-40% от капацитета си. Още през 2000 г. имахме идея да се направят такива центрове във всеки областен град, когато заминах на специализация. Дори и кабинет да е, в който да има само медицинска сестра, която да обучава хората как да се грижат за краката си, с какви обувки да бъдат, как да изрязват ноктите си - всички тези профилактични неща, с които може да се избегнат по-тежки усложнения.<br /> <strong><br /> - Какво представлява гангрената, едно от най-тежките усложнения?<br /> </strong>- Много често ме питат какво е гангрена. Гангрената е рана, която не е овладяна и не е лекувана навреме. Дори и в момента (казах ви, че съм завършил през 1996 г.) има места в страната, в които при рана карат хората да киснат краката си в калиев перманганат и със смрадлика, което е най-бързият начин да се стигне до влажна гангрена, тъй като инфекцията от повърхността, при това накисване, навлиза директно вътре в стъпалото. И вместо да се подобрява, раната се влошава. Превръщат сухата гангрена във влажна, т.е. инфектират я.<br /> <strong><br /> - Усложняват нещата...<br /> </strong>- Да, а оттам са и всичките последици. Да, някои колеги ще кажат, че клиничната пътека &ldquo;диабетно стъпало&rdquo; е слабо платена и т.н. Аз съм съгласен с това. Сега ми предлагат на редица места да работя в болници, тъй като идват при мен много хора. Но аз им казвам: &ldquo;Вие не може да си представите, когато се стигне вече до гангрена, за какви средства става дума!&rdquo; Това са много антибиотици, превръзки... И напълно съм съгласен с колегите, които казват, че тази пътека е слабо платена. Да, но тук задавам следващия въпрос: &ldquo;Какво направихте вие, за да не се стигне до гангрена?&rdquo;.<br /> <br /> <strong>- Имаме и много читателски писма на тази тема. Например, вече се е стигнало до почерняване на един от пръстите и лекарите предлагат ампутация. Читателите питат, дали трябва да се съгласят, или има и друг начин?<br /> </strong>- Диабетното стъпало е късно усложнение на захарния диабет, което е в два аспекта: невропатно диабетно стъпало, при което в 92% от случаите причината е диабетната периферна полиневропатия от дистален тип, с увреждане на миелиновата обвивка на нервите, с изтръпване, мравучкане, болка по краката и загуба на чувствителност, но самият крак като го погледнеш, привидно няма никакви нарушения, освен изтънялата кожа и силно развитите вени по гърба на стъпалото. Тези крака, за радост на хората, са много по-често срещани, отколкото другият тип диабетно стъпало, което е невро-исхемично. Там се добавят тежките съдови изменения по големите кръвоносни съдове. За наша радост, това се среща само в 8% от случаите.<br /> <u><br /> Ако пръстът е почернял, <br /> </u><br /> много вероятно е да се касае за невро-исхемично диабетно стъпало, при което няма как да се възстанови самият пръст, по простата причина, че това вече е некроза (т.нар. черна некроза). Просто не е трябвало да се стига до там! Трябвало е да бъде уловено по-навреме. Друг основен момент е как ще се извърши самата ампутация. Тя трябва да бъде направена след като се овладее възпалителният процес и се получи демаркационна линия, която да отдели здравата от мъртвата тъкан. Аз имам няколко случая на т.нар. автоампутация при суха гангрена, най-често на малкия пръст. С помощта на антибиотиците не се позволява на сухата гангрена да се превърне във влажна, получава се демаркационна линия и пръстът, с течение на времето си пада сам - не се получава рана. Ако не е овладяна инфекцията (дори и при чиста операция, дори и когато всичко е суперстерилно) и няма демаркационна линия, много често след това инфекцията не може да се овладее и, за съжаление, пълзи нагоре. И тук е другият парадокс: човек влиза по пътека диабетно стъпало, например, с почернял малък пръст на крака. Това, което трябва да бъде направено, е поне една седмица да бъде овладявана инфекцията. За съжаление, за да може да се използва клиничната пътека, се включват антибиотици, но се назначава операцията за следващия ден, когато антибиотиците все още не са се и задействали. Човекът е изписан на петия ден и хирургът в районното ДКЦ се чуди какво да го прави! При самата ампутация раната е изглеждала чиста, кърви, но обикновено на 2-рия - 3-тия ден, когато не е овладяна инфекцията, всичко става като едно сварено месо и... нова некроза.<br /> <br /> <strong>- И се налага да се реже все по-нагоре и по-нагоре...<br /> </strong>- Да, да... Т.е. нещата са много деликатни и човек трябва да има опит, за да може да преценява. В случая, който цитирахте, много вероятно е да е невро-исхемично стъпало и вече почернял, пръстът няма как да се възстанови. Трябва да се избере моментът на ампутация или да се изчака - ако е суха гангрената, да не се пипа. Но за всеки отделен случай преценката е индивидуална. Най-общо бих казал: когато диабетното стъпало е невропатно, каквато и рана да има по размер, с каквато и давност да е, ако се лекува правилно и няма остеомиелит (разрушаване на кост), раната трябва да се излекува на 100% - при правилно лечение. А този вид рани са при огромен процент от хората. При невро-исхемичното стъпало, дори раничката да е малка, като главичка на топлийка, при неправилно лечение може да се стигне до ампутация на бедро. Просто самият механизъм на лечение е много различен.<br /> <br /> <strong>- Кой специалист се занимава с лечението на невро-исхемично стъпало?<br /> </strong>- Невро-исхемичното стъпало задължително се лекува от съдов хирург. Аз никога не си позволявам това, тъй като не съм съдов хирург. Аз мога да превързвам рана, но <br /> <br /> <u>консултацията със съдов хирург е задължителна, <br /> </u><br /> за да се види дали може да се приложи лечение с простагландинови препарати, дали може да се направи байпас, ангиопластика или някаква друга операция, за да се подобри кръвоснабдяването. Т.е., консултацията ми със съдов хирург е задължителна!<br /> <br /> <strong>- Вие прилагате някакво уникално лечение на диабетното стъпало, с помощта на изобретение на Джулио Пироти. Какво е то?<br /> </strong>- Това, за което ме питате, е медицинско изделие, което е под формата на чорапи. Те самите са много специални. При самото им изработване се използва нанотехнолоия, за да може в тях да се включват малки капсулки. Първото нещо, което се уврежда при диабетното стъпало, това е кожата на крака на човека. Уврежда се потната секреция. Ако събуя 10 човека с диабет, почти при всички ще направи впечатление сухотата по краката. Затова се препоръчва да си мажат краката с хидратиращ крем, не с омазняващ. Има хора, които се мажат с мас, а това е много погрешно, тъй като тя запушва още повече потните жлези и порите. И в момента в България има внесени такива чорапи, които възстановяват колагена на самите крака. Това е ефектът на чорапите. Т.е. те не могат да лекуват диабетната полиневропатия и изтръпването. Те възстановяват кожата и затова са много подходящи за профилактика на диабетно стъпало.<br /> <br /> <strong>- А в самото лечение прилагате ли някакъв уникален метод?<br /> </strong>- Когато се завъртите по всички хирургични отделения в страната и видите как от хирургичното отделение излизат един след друг хора с йодасепт в ръка и са лекувани вътре само с йодасепт, всички останали методи за мен са уникални. Това са фламните, алгиналните превръзки и тези, съдържащи в себе си сребро, това са геловете, които са хидроколоидни и са най-различни видове... Една рана преминава през четири етапа - на черна, на жълта некроза, на червена гранулация и на розова епителизация. Има продукт за всеки един етап от лечението на тази рана, включително и след това, ако евентуално се появи белег... Така че цялото това лечение за мен е уникално не за друго, а просто защото не се използва масово.<br /> <br /> И друго нещо - една превръзка, според мен, трябва да се сменя всеки ден или максимум на два дни, в зависимост от етапа на раната. А ако прочетете рекламните брошури, ще видите, че има такива &ldquo;уникални&rdquo; превръзки, които могат да седят една седмица! Това си е чиста реклама! Не може да си представите какво става под тази превръзка с раната, ако стои една седмица на крака, особено сега в жегите. Всичко, което съм постигнал в лечението на диабетното стъпало, е само на базата на моя опит. Не може да прилагаш всичко, което се рекламира. Трябва да имаш опит, за да прецениш кое става и кое - не, тъй като при хората с диабет нещата много бързо се влошават.<br /> <br /> <strong>- В едно от интервютата си говорите за пациент с рана на пръста, който въобще не е потърсил <br /> лекар и не й е обърнал внимание. Имате ли и други такива случаи?<br /> </strong>- Това не е единствен случай. Например идва при мен пациент и аз му казвам да си събуе обувката. Беше от Перник. И тъй като не вижда добре (а си е рязал ноктите с лозарска ножица) и не го боли, вследствие на диабетната полиневропатия, си <br /> <br /> <u>беше отрязал половината пръст с лозарската ножица <br /> </u><br /> Той няма чувствителност, не усеща нищо. Идва друг пациент, карам го да се събуе и виждам, че има нещо на крака - един тел отдолу, преминал през обувката през летния период и се показал отгоре. Попитах го: &ldquo;Нещо боли ли те? Усещаш ли?&rdquo;, отговори ми: &ldquo;Нищо не усещам!&rdquo;<br /> <br /> В практиката съм срещал много такива случаи. Просто проблемът е, че се загубва чувствителността и оттам идва големият риск за болните с диабет. Това са в повечето случаи самотни хора, по-възрастни, с нарушено зрение, които не усещат болка. Поради това, дори и да живеят с близки хора, не могат да се оплачат. Имам много такива случаи... Човек неглижира една рана, мисли си, че ще мине. Близките му са активни, търсят лекарска помощ, но са го видели късно. Той една седмица не им казва, че има проблем.<br /> <br /> Синдромът диабетно стъпало е тежко усложнение на захарния диабет, но при подходящо лечение и навременна профилактика на тези рани, ампутацията се избягва при над 80 на сто от диабетиците. Но статистиката е много жестока - на всеки 30 секунди в света се извършва по една ампутация на пациенти със захарен диабет. Звучи зловещо, но това е доказано, за съжаление. Грижата за добрата хигиена на краката и наблюдението веднъж месечно от специалист ще намали риска от развитие на диабетно стъпало и последващи усложнения.<br /> <br /> Комплексното лечение на диабетното стъпало не е свързано с чудодейни лекарства и е добре развито от съвременната медицина, но изисква много опит, търпение, време и доверие между пациент и лекар. Изпълнението на тази цел изисква обединените усилия на лекуващ ендокринолог, кардиолог, невролог, съдов хирург, хирург, ортопед и обучена медицинска сестра и специалист по диабетно стъпало. И още едно много важно нещо - всички те събрани в един център! Точно такава цел преследва д-р Богданов вече над 20 години.