Лабораторните грешки са чести в практиката, казва проф. Маргарита Бончева - национален консултант по клинични лаборатории при Министерството на здравеопазването
<strong>В редакцията на в. &ldquo;Доктор&rdquo; постъпи сигнал от притеснена и възмутена млада майка на две деца. Поводът: резултати от лабораторни изследвания на по-малкото й 2-годишно момиченце, които се налагали за постъпване на детето в детска градина. Когато жената се вгледала в показателите, буквално изпаднала в шок, особено от нивото на хемоглобина, което било 3 пъти по-ниско от нормалното. И останалите кръвни показатели били с фрапираща разлика от нормалното. Всичко това на фона на здраво, енергично дете, чието състояние с нищо не подсказва подобна клинична картина. Не по-малко шокиран е и личният педиатър на детето, който веднага назначава нови изследвания в друга лаборатория. Резултатите от второто изследване се оказват с нормални показатели, но това не успокоява изплашената жена и тя прави изследвания в трета лаборатория. За щастие, и там се получават добри резултати. </strong><br /> <strong><br /> Редакцията на в. &ldquo;Доктор&rdquo; откликна на този сигнал, защото се оказа, че това не е единствен случай и подобни безотговорни действия от страна на някои от нароилите се стотици клинични лаборатории трябва да бъдат огласявани. За целта потърсихме коментар от различни специалисти, за да сме полезни първо на родителите и въобще на пациентите, и второ - да потърсим отговор на въпроса защо се случват подобни &ldquo;издънки&rdquo;, които костват не само притеснението и объркването на хората? Подобни сгрешени лабораторни резултати могат да забавят или да объркат лечението, когато се налага такова.<br /> <hr /> </strong><br /> <img src="/documents/newsimages/editor/201610/str_ 12-13-проф_ Маргарита Бончева - нац_ консултант по клин_ лаборатории.jpg" width="250" height="250" hspace="5" align="left" alt="" />В началото ще ви представим позицията и коментара на <span style="color: rgb(153, 51, 0);"><strong>проф. Маргарита Бончева</strong></span> - национален консултант по клинични лаборатории при Министерството на здравеопазването (МЗ), на която предварително изпратихме копие от въпросните лабораторни изследвания. <br /> &ldquo;Уважаема редакция, разбирам и съчувствам на майката, която, подавайки резултатите на детския лекар, е била принудена да повтори изследванията, - казва в писмото, изпратено до редакцията проф. Бончева. - Резултатите от това изследване са лоши, почти несъвместими с живота. Когато пред теб виждаш жизнено дете, е ясно, че става дума за лабораторна грешка. Това налага да се повтори изследването, без да се създава паника. <br /> <br /> Но такъв случай предизвиква възмущение и негодувание у всички нас. Лабораторните грешки са чести в лабораторната практика. Те се изучават специално по време на обучението на лабораторни специалисти на различно ниво. Но тези грешки се откриват много преди да се представи резултатът на пациента (при т.нар. валидиране на резултатите, което се прави от лекар със специалност &ldquo;клинична лаборатория&rdquo;) и анализът се повтаря, а ако това е невъзможно&hellip; не се дава резултат. Лабораторията е длъжна да вземе отново материал за анализ (кръв или урина) и да предостави точни резултати на пациента (или клиента, както се наричат ползвателите на тези услуги). В случая е ясно за всеки лабораторен специалист (и надявам се за всеки лекар), че става дума за лабораторна грешка. По мое мнение грешката се състои в това, че при вземане на кръв за хематологични анализи (каквито са правени при това дете) се работи с антикоагулант в епруветката за събиране на кръвта. Когато кръвта не се размеси веднага с антикоагуланта, започват процеси на кръвосъсирване в повърхностния слой кръв. Така се увличат клетки - предимно тромбоцити и еритроцити, които влизат в състава на съсирека-процес in-vitro, в епруветката. Това води до нереални резултати при провеждане на анализа. Когато са намалени еритроцитите в останалата суспензия кръв, тогава естествено намалява и концентрацията на хемоглобина в анализираната проба. Грешка!!!&rdquo;<br /> <br /> В този случай има три отговорности - на лаборанта, който е вземал кръв; на лекаря, който е валидирал резултата, и на цялата лаборатория като организация на работа и контрол. Ежемесечно на различни нива - Министерство на здравеопазването, медии, разговори между лекари и между пациенти - се цитират данни за различни стойности в резултатите от анализи, проведени в един и същи ден през един-два часа в различни лаборатории. Най-често това са стойности за лабораторните параметри: хемоглобин, креатинин и протромбиново време (INR). <br /> <br /> &ldquo;Бих препоръчала на всички, които имат съмнение в точността на резултатите, когато получат фиша с лабораторните изследвания, да предявят претенциите си към лабораторията, която е дала резултата! Там да повторят изследването си, а не да посещават друга лаборатория. Изборът на лаборатория ще прецизирате, преди да отидете там. Така, както си избирате фризьор или майстор за вкъщи, но с още по-голямо внимание. Специализираните медицински лаборатории в доболничната помощ са частни структури, които отговарят по Закона за лечебните заведения. Има лаборатории и към болничните заведения. Всяка лаборатория носи отговорност за резултатите, които предоставя на потребителя (пациент, клиент). Има схеми за вътрешен и външен контрол на качеството на резултатите. Първата е задължителна по медицински стандарт. Втората е задължителна при сключване на договор с НЗОК. Но участието в тези две системи не може да предотврати лабораторните грешки! Отговорността е на лабораторията!&rdquo;, допълни проф. Бончева.<br /> <hr /> <h2><span style="color: rgb(153, 51, 0);"><strong>Проф. Драган Бобев: Не се паникьосвайте, а направете нова диагностика</strong></span></h2> <img src="/documents/newsimages/editor/201610/str_ 12-13-проф_ Драган Бобев - педиатър, онкохематолог.jpg" width="250" height="250" hspace="5" align="left" alt="" />Предлагаме ви коментара по темата и на проф. Драган Бобев - педиатър-онкохематолог, дългогодишен директор на Специализираната болница за активно лечение на деца с онкохематологични заболявания. Тя е единствената специализирана болница в страната, в която се осъществяват в пълен обем диагностични и лечебни мероприятия при деца с кръвни заболявания и солидни тумори. Национален консултант по детска онкохематология и трансплантология.<br /> <br /> Според проф. Бобев проблемът е технологичен, а причината е, че лаборантите не извършват предварително тестиране на апаратите. Начинът, по който апаратурата е отчитала, предполага подобни проблеми, водещи до такива фрапантни разлики в изследванията. &ldquo;Затова, - казва той, - когато има клинични съмнения, винаги резултатите се проверяват отново в друга лаборатория. Но това трябва да го преценява докторът. Вижте, при хемоглобин с ниво 40 от вратата си личи дали наистина е толкова. Но, пак повтарям, това трябва да го реши лекарят. И непременно да се повтори изследването. Същото се отнася и за другите показатели, освен за хемоглобина. Например получават се понякога фрапиращи разлики в нивата на тромбоцитите - 96 000 днес например, а на другия ден в другата лаборатория - 400 000. Няма обяснение за такива неща и аз смятам, че биха се избегнали единствено с ежедневното калибриране на апаратите. Независимо че повечето лаборатории разполагат с нова техника, все пак всяка апаратура малко или много крие такива проблеми. Аз апелирам родителите да не изпадат в паника, а заедно с педиатъра да се насочат веднага за ново изследване в друга лаборатория&rdquo;. <br /> <br /> На мой въпрос като специалист-онкохематолог какви признаци трябва да насочат вниманието на родителите към евентуално хематологично заболяване, проф. Бобев отговори по следния начин: &ldquo;За евентуално хематологично заболяване основни признаци и симптоми, които би трябвало да изострят вниманието, са бледността на кожата и кръвоизливи по тялото&rdquo;.<br /> <hr /> <h2>&nbsp;<span style="color: rgb(153, 51, 0);"><strong>Д-р Стойчо Кацаров: Когато апаратът дава дефект, работа на хората е да го отстранят</strong></span></h2> <img src="/documents/newsimages/editor/201610/str_ 12-13-д-р Стойчо Кацаров - ЦЗПЗ.jpg" width="250" height="250" hspace="5" align="left" alt="" />В България функционират две системи за външна оценка на качеството на клиничните лаборатории, се казва в писмо от екипа на ЦЗПЗ (Центъра за защита правата в здравеопазването) като отговор на наше запитване по конкретния казус, подписано от д-р Стойчо Кацаров. НСВОК (Национална система за външна оценка на качеството в клинични лаборатории), която се администрира от ЦЗПЗ, е една от тях. НСВОК функционира от 2014 г. и е сертифицирана по ИСО 9001-2015. Въпросната лаборатория Синево не участва за външен контрол в НСВОК. Освен външен, лабораториите са задължени да осъществяват вътрешен контрол. В случая проблемът далеч не е само в контрола. Причините за неверния резултат може да са много. Може да е проблем с реактива, с почистването на апаратурата, с времето на престой и начина на съхраняване на материала и др. Когато една лаборатория участва стриктно във външен и осъществява правилно вътрешен контрол, тя ще разбере, че има проблем с резултатите и задължение на лабораторния лекар е да открие и отстрани проблема. <br /> <br /> Причината за грешните резултати винаги са хората. Когато апаратът дава дефект, пак е работа на хората да го установят и отстранят. В някои случаи, особено при веригите лаборатории, се наблюдава подценяване ролята на лабораторния лекар. Търси се максимален брой изследвания и положителен финансов резултат. Често се транспортират пробите за изследване на десетки и дори стотици километри. Като цяло лабораторните лекари са изолирани от лечебния процес и те обикновено не следят получените резултати.<br /> <br /> &ldquo;Посочената стойност на хемоглобина е несъвместима с живота и очевидно невярна. Неверни са също и резултатите за брой еритроцити и тромбоцити. Най-вероятната причина в конкретния случай са непочистени камери на автоматичния брояч.<br /> <br /> Органът, който осъществява административен контрол, е ИАМО (Изпълнителна агенция &ldquo;Медицински одит&rdquo;). Не е лесно да се избере лаборатория. Всичко има значение - броят изследвания, апаратурата, използваните реактиви, спазването на процедурите, ефикасен ли е външният контрол и др. <br /> Най-важен обаче си остава лабораторният лекар. Моят съвет е търсете добрия лабораторен лекар - този, който разбира работата си, стои в лабораторията си и пряко участва в управлението и организацията на дейността - и следи за получените резултати&rdquo;, обясни д-р Кацаров.<br /> <hr /> <h2><span style="color: rgb(153, 51, 0);"><strong>Д-р Камелия Бачовска: Безобразие е да има лаборатории, които дават неверни резултати </strong></span></h2> <img src="/documents/newsimages/editor/201610/str_ 12-13-д-р Камелия Бачовска - специалист клинична хематология.jpg" width="250" height="250" hspace="5" align="left" alt="" />Продължаваме с по-подробно интервю по темата с д-р Камелия Бачовска - специалист по педиатрия и клинична хематология. Силен професионален фокус има в областта на анемиите в детска възраст. Специализирала е в болница &ldquo;Сен Луи&rdquo;, Париж, Франция.<br /> <br /> <strong>- Д-р Бачовска, в предварителния ни разговор ви запознах със сигнала от млада майка, на която буквално са &ldquo;изкарали акъла&rdquo;, когато е получила лабораторните изследвания за 2-годишното си момиченце, предназначени за детска градина. Как ще коментирате?</strong><br /> - Истината е, че лабораториите в София, пък и не само там, станаха много на брой. За мен проблемът е такъв: първо, лабораториите на ДКЦ-та вероятно са със стара апаратура, която не се калибрира своевременно и периодично и оттам идват много големи грешки. Това е единият източник на грешки. <br /> <br /> Другият източник на грешки са някои частни лаборатории, където често се изкарват безобразни резултати. Аз съм срещала големи грешки и от лабораториите на големи болници. Всяка седмица като хематолог приемам пациенти в кабинет и мога да кажа, че много често изследванията, които идват от лабораториите, изискват да бъдат направени допълнително. Просто защото като погледна листа, виждам как параметрите се разминават. Например нисък хемоглобин, но другите стойности, които характеризират същия този хемоглобин, са нормални. <br /> <strong><br /> - Което не е логично, може би?</strong><br /> - По-скоро няма корелация между отделните параметри. Именно липсата на такава корелация ме навява на мисълта, че има грешки, което фактически налага да се пускат допълнителни изследвания. А те се заплащат от родителите, защото Здравната каса поема само едно изследване. И така се товарят родителите, създава се разкарване, защото те трябва да дойдат втори път до моя кабинет, за да ми покажат новите резултати. С една дума - работата се затруднява доста. Така или иначе е безобразно да има такива лаборатории. За съжаление, пак казвам, без да цитирам лаборатории на големите болници, налице е изключителна липса на корелация на изследванията. Недопустимо е болница, която работи с големи клиники, където се лекуват хората, където протича лечебен процес, който е стационарен, да дава такива резултати. <br /> <br /> <strong>- Предполагам, че това е опасно и от гледна точка на лечението, което ще се предпише на базата на тези неверни резултати? </strong><br /> - Опасно е, защото това може да подведе лекаря. Естествено, ако този лекар е клиницист, той трябва, разбира се, да се усъмни. Но елементът на подвеждане винаги го има. Другият проблем е това, което вие посочихте - родителите си изкарват акъла и се притесняват. Но когато лекарят види хемоглобин на ниво 40, а детето е жизнено, то това означава, че няма корелация между общото състояние на детето и въпросните изследвания. Така че много често хората получават талон за консултация на базата на тези лоши изследвания, а гледаш детето розово, хубаво, жизнено. И бих казала, че такова поведение по някакъв начин точи Касата. Защото джипито също се притеснява, дава нов талон, после ново изследване. И ето ти една излишна консултация и изследване.<br /> <br /> Личният педиатър насочва към специалист, а обикновено при такива резултати изискват второ изследване. Но тук идва втори проблем - хората идват, подготвили се вече за болнично лечение. Ние виждаме, че детето няма показания за такова, но ни е трудно да ги разубедим. Затова понякога се налага да ги приемем за един ден в болница, което от своя страна отново затруднява и оскъпява ситуацията. Т.е., ние сами си създаваме такива проблеми. Но след като режимът на регистриране на такива лаборатории е толкова либерален, без да има критерии каква апаратура се ползва, без очевидно да има стандарти за нея, този проблем ще съществува. Аз не съм навътре в нещата, но не е изключено много от тези апарати да са втора, трета употреба и т.н.<br /> <br /> <strong>- Д-р Бачовска, следва логичният въпрос какво трябва да се предприеме, за да не се случват такива изненади?</strong><br /> - Явно са нужни законодателни промени, но едва ли аз съм човекът, който може да направи нещо по този въпрос. Пак ще кажа: според мен трябва да има по-строги критерии при регистрирането на клиничните лаборатории. Нужни са тестове, необходимо е апаратурата периодично да се проверява от независимо звено.<br /> <strong><br /> - Кое е това независимо звено, има ли въобще контролен орган или няма?</strong><br /> - На мен не ми е известно да има контролен орган, трябва да говорите с лабораторен лекар, който да ви каже. Все пак аз съм клиницист и само ползвам тези изследвания. Но смятам, че би трябвало да има орган, който да контролира, защото с времето тези безумия се натрупват. А всички губим от това. Трябва да има критерии кога се калибрира апаратурата, защото ако не се калибрира своевременно, тя започва да дава отклонения. Разбира се, трябва да има медицински стандарти. Както за моята специалност и за всички останали има медицински стандарти, така и за клиничната лаборатория трябва да има такъв. И съответно този медицински стандарт да се изпълнява. Но очевидно на практика не е така. <br /> <strong><br /> - А каква е ролята на лабораторния лекар в случая, не е ли той този, който трябва да реагира в такива ситуации? </strong> <br /> - Би трябвало, да. В болницата, където работя, ако лабораторният лекар, дори самият лаборант, забележи отклонения в изследванията, се обажда и съобщава. Или аз му се обаждам и казвам: този резултат не корелира със състоянието на детето. Т.е. няма корелагулация и това ни позволява да видим къде е грешката, след което най-често изследването се повтаря. Но не мога да знам дали това е практика в лабораториите, които са извън болничните заведения. Много често родители са ми казвали: ние ходихме да се разправяме с тях и те казаха, че за тяхна сметка ще направят второ изследване. Значи, докато родителят не вдигне скандал, не се получава. За съжаление.<br /> <strong><br /> - Ще използвам случая да ви попитам като специалист хематолог какви болести предполагат лошите резултати от едно такова изследване?</strong><br /> - Такива лоши резултати предполагат много заболявания: от една тежка желязо-недоимъчна анемия, през наследствена анемия, автоимунна хемолитична анемия, дебют на злокачествено заболяване, както и друг автоимунен процес, при който анемията се явява вторично заболяване. Скоро лекувахме дете, което се оказа с бъбречна недостатъчност. Когато направихме кръвна картина и видяхме, че детето е с нисък хемоглобин, го изпратихме за кръвопреливане по този повод. Но всъщност изследванията показаха, че то има и т.нар. урейна задръжка. Т.е. бъбречната функция не е добра, т.е. тук се открива бъбречна недостатъчност на базата на този анемичен синдром. Искам да кажа, че анемията е голям кош, в който могат да влязат много неща, но на практика именно тя заостря вниманието на специалиста да търси проблема. <br /> Пак ви казвам, най-често ниският хемоглобин говори за желязо-недоимъчна анемия. И се случва при деца, които не са хранени правилно, на които дълго време е давано само кисело мляко например. Разбира се, ако не става дума за такъв случай, тогава търсим други заболявания - вродени, автоимунни и т.н. Дори и левкемия, за която споменахте, въпреки че, за да се потвърди тази диагноза, са важни нивата и на други показатели - високи еритроцити, ниски тромбоцити, т.е. комплекс от симптоми.<br /> <strong><br /> - Пак в тази връзка: какво трябва да забележи родителят, какви признаци биха показали наличието на такова заболяване? </strong><br /> - Бледост, отпадналост, безапетитие. Особено характерен признак е бледостта. Родителят се ориентира трудно, тъй като детето е всеки ден пред очите му. Но ако то няма енергия, ако не се храни, ако се изморява, би трябвало да алармира за неговото състояние. Хората сякаш по-скоро се притесняват от факта, че детето не иска да се храни, няма апетит. По-големите деца, тийнейджърите, те сами си казват, че са изморени, не могат да изкачват стълби. Така че липсата на активност, на енергия, както и безапетитието винаги алармират за такъв проблем.<br /> <em><br /> Подготви Яна БОЯДЖИЕВА</em><br />