Доц. д-р Веселина Ценова-Съйнова: Търсете второ мнение при диагноза рак - невинаги операцията е нужна!

Без патолога медицината е сляпа

17 Апр. 2014, 15:19 28713 прочита 1 коментара

Доц. д-р Веселина Ценова-Съйнова

Без патолога медицината е сляпа

Доц. д-р Веселина Ценова-Съйнова, д.м., е родена през 1949 г. в София. През 1975 г. завършва медицина във ВМИ – София. През 1979 г. придобива специалност по патологична анатомия. В периода 1980 г. до 1983 г. е редовен аспирант при Катедрата по патологична анатомия, база 2 на МА – София, а след това и УМБАЛ &bdquo;Царица Йоанна” – ИСУЛ. През 1988 г. вече е старши асистент. През 1992 г. след втори конкурс тя е главен асистент при същата катедра. От 2004 г. е главен административен асистент в ДУБ &bdquo;Царица Йоанна” и началник на отделението по патологична анатомия на база в УМБАЛ &bdquo;Царица Йоанна”. В момента доц. Ценова-Съйнова е ръководител на &bdquo;Клинична патология” в Специализираната болница за активно лечение по онкология в София. Основател е на специализираната лаборатория за хистологична и имунологична обработка на пункционни бъбречни биопсии към Клиниката по нефрология към болница &bdquo;Царица Йоанна – ИСУЛ”. Въпросите ни към доц. д-р Ценова-Съйнова са извадени от читателските писма и обаждания до редакцията. А те не са малко: предстои ви операция за отстраняване на матката или на гърдата? Едва ли има жена, която би искала да се озове в този житейски капан, където осъзнатата необходимост от извършване на операцията се смесва със страха от неизвестното, неувереността, чувството за непълноценност, породено от предстоящата драстична намеса в най-съкровената част на нейното тяло, и хилядите въпроси дали няма и друг начин за справяне с проблема. Кой може да ни помогне в избора на правилното лечение? Нужно ли е да се направи такава операция сега, или може да се продължи с медикаментозно лечение? Каква е ролята на патологоанатома в поставянето и изясняването на диагнозата? По тези и други въпроси разговаряме днес с доц. Ценова-Съйнова. - Доц. д-р Съйнова, как може един патологоанатом да ни помогне да предотвратим прибързана операция например? - Първо с няколко думи искам да обясня какво е това &bdquo;патолог”, тъй като всички ни възприемат като &bdquo;гробари” и &bdquo;моргаджии”. Всъщност патология произлиза от гръцката дума &bdquo;пато” – страдание и &bdquo;логос” – наука, или наука за страданието. Тя се занимава с всички промени, които настъпват в здравия организъм на клетъчно, на тъканно, на органно ниво или на целия организъм. А напоследък, с напредване на науката навлизаме все по-дълбоко – молекулярни и атомни нарушения, промени и мутации на гените. Всяко отклонение от молекулярната биологична структура на организма, независимо на какво ниво е, е обект на нашите изследвания. Просто ние сме хората, които определят точно какво и къде е станало. Без патологоанатома, и то добрия патологоанатом, който си знае работата, може да се каже, че медицината е сляпа. Неслучайно проф. Рудолф Вирхов, основател и основоположник на клетъчната патология, който въвежда микроскопската диагностика, казва: &bdquo;На върха на скалпела на хирурга стои окото на патолога. Без това око медицината е сляпа”. Това обаче в България не се разбира. Аз съм началник на клиника в СБАЛО – най-големия онкологичен център в България. И въпреки че боравим с най-съвременните методики и се стараем да бъдем прецизни и перфектни в работата си, трудът ни не е оценен. Всяка промяна трябва да се установи прецизно и да се предприемат съответните необходими методи за лечение – дали медикаментозно, дали операция. Въобще, необходимото действие, което трябва да се направи съобразно нашата диагноза. - Вие сте създали първия за България специализиран уебсайт на лекар-патоанатом. Какво ви подтикна към тази стъпка? - Сайтът е направен за всички, които имат нужда от професионален съвет. А конкретният повод е друг. Случи се така, че моя позната – близка на семейството, се оперира от рак на гърдата и без да се замисли, обърка целия си живот! Не само нейния, а и на цялото й семейство, и на нас, близките й, които я обичаме. И то само защото не поиска второ мнение, не се посъветва поне с мен, независимо че знаеше много добре моята специалност и че повече от 30 години диагностицирам случаи като нейния. Сигурна съм, че ако бях разгледала внимателно хистологичните й препарати, щях да я спра от операция. Щях да я посъветвам да не отнема част от женствеността на тялото си, да избегне болезнените последици на тоталната мастектомия! - Защо се е случило това? - Много мои колеги, моите уважения към тях, са безукорни в изводите си, но има и други, които не са сигурни и за да приключат даден случай, предпочитат да подходят радикално към проблема. Затова моят съвет е да внимавате, когато ползвате интернет, понякога огромната база данни и хилядите мнения не могат да ви насочат в правилната посока. Второто експертно мнение успокоява, дава ви светлина и разумен път за действие. - Откъде трябва да тръгнем в уточняването на диагнозата? - Една цитонамазка е достатъчно начало, за да ви ориентира как сте при евентуални съмнения. Искрено се надявам да убедя и някои мои колеги, които не наблягат на такова диагностициране. Но представете си как се обръща светът и животът ви, на вас като пациенти и на вашите семейства, ако разберете, че резултатите са двусмислени и объркващи? А ако съществува и най-малката възможност да се спести травмираща тотална мастектомия? Необходимата цитонамазка вече няма да бъде само част от профилактиката, а първата стъпка към последващи по-задълбочени изследвания за прецизиране на диагнозата. Не е все едно да ти предложат консервативно лечение или операция! Не във всички случаи операцията е единственото решение на здравословните ви проблеми. При хорионепителиома - злокачествен тумор, например, развиващ се в някои случаи на патологична бременност, благодарение на химиотерапията пациентките се възстановяват и живеят пълноценно. За да се прецизира методът на лечение, всеки трябва да е абсолютно сигурен в диагнозата. - Т.е. след поставената диагноза от специалист, следващата стъпка е към вас – за уточняване на диагнозата? - Искам да подчертая нещо много важно, което всеки пациент трябва да знае – диагнозата е комплексен метод. Никой не може сам за себе си да сложи окончателна диагноза, т.е. накрая само патолозите при аутопсията слагат окончателната диагноза. Но точната диагноза се поставя комплексно. В нея участват и клиницисти, и лабораторни резултати, и образната диагностика, и нашите изследвания, защото всеки организъм е съвършено цяло. И най-дребното нарушение в това съвършенство води до отклонения и се отразява на целия организъм. Така че трябва да се направят пълни изследвания и на кръв, и на урина, рентген, скенер – всичко, което е необходимо за дадения случай. И накрая, комплексно, лекуващият лекар прави оценка на всички резултати. Тогава вече трябва да излезе диагнозата. Ако нещо не пасва на съответната картина, ако някое от тези много на брой изследвания не върви с картината, която се очаква, значи диагнозата не е вярна и трябва да се продължи да се търси. Повтарям още веднъж: диагностиката в медицината е комплексна, въз основа на всички находки от изследванията на съответните органи и системи. Това е най-важното. И не бива да питаш патолога какво ще правим сега, как ще ме лекувате? Патологът казва какво вижда, каква е диагнозата – оттам нататък е клиницистът. Иначе ние няма да имаме нужда от тях, ако знаем как се лекуват заболяванията. - Вие давате основата, върху която да стъпи специалистът и да прецени лечението? - Да. А след това вече, по-късно, на всеки етап от терапията се прави или контролна нова биопсия, или преоценка на находката, за да се прецени дали е правилно самото лечение. Малко съм императивна в изказа си, но то е, защото напоследък се сблъсквам все по-често и по-често с много груби грешки. <hr /> Знаете ли, че… Най-трудни са граничните случаи За да се установи обаче колко са тези случаи на общия фон на заболяването, трябва да има конкретна информация, а такава няма, защото не е правено такова проучване. За целта трябва да се направи ретроспективно ревизия за последните например пет години и да се сравни колко операции има направени и колко от тях са били ефективни. Но и такава информация няма. А най-трудно е да се установи правилната диагноза. Става въпрос за т.нар. гранични случаи – не е нормална тъкан, но не е и чисто туморна. Те са най-трудните. Тук вече майсторлъкът, заедно с останалите резултати от изследванията - кръв, урина, имунохистологични изследвания, помага да се прецени активността на ядрата, въобще да се навлезе в детайли. Един от най-добрите учители по патология, д-р Светозар Ганчев, който не е между живите, казваше: &bdquo;Патологът трябва да поеме риска”. Т.е. той да бъде толкова прецизен, че да пощади пациента, да му направи най-минимално увреждащата процедура. Обаче в практиката го има и другия вариант: &bdquo;Дай да го отрежем, за да ни е по-спокойно”. Точно тези гранични случаи са най-трудните за диагностициране. И обикновено при тях самият живот поднася диагнозата след година-две или повече. <hr /> Понякога се поставят страшни диагнози Една жена, на около 50 години, е на почивка в Сандански. Тя е в климактерична възраст. Получава някакво кървене. Правят й цитонамазка, кюртаж. Поставят й диагнозата карцином. Жената, крайно притеснена, прекратява си отпуската и се връща в София. Добре, че са й дали блокчетата с препаратите. Дойде при нас за второ мнение. Визираме това, което са видели колегите - не искам да кажа нищо лошо за тях, но има една малка подробност, която трябва да се отчете в такива случаи. Когато имаме по-продължително кървене от гениталиите, обикновено промените, които настъпват, биха могли да заблудят по-неопитните колеги, че става въпрос за карцином. За щастие ние не потвърдихме диагнозата на тази жена, това беше, както ние го кръщаваме, един климактеричен материал. Същото важи и за цитонамазката. Понякога се поставят страшни диагнози – тежка степен на дисплазия – 3-4 и прочее карциноми, а то просто се получава хормонален дисбаланс, в тази възраст отслабва функцията на яйчниците и се появяват такива промени, които, ако не ги познаваш в детайли, може да ги вземеш за карцином. Затова определено смятам, че независимо от това дали се касае за цитонамазка или въобще за тъканни изследвания, те принадлежат на пациента и той има пълното право да разполага с тях и да ги консултира с когото си поиска. Защото някои от колегите много се дразнят, когато пациентите си искат блокчетата и препаратите, за да се консултират на друго място и с още специалисти. Един вид: &bdquo;Ама ти не ми ли вярваш?” Той, пациентът, вярва, но защо да не потърси и второ мнение? А и този специалист, който се дразни, би предпочел да чуе и друго мнение, ако ставаше въпрос лично за него. Нали? Пациентите трябва да знаят, че това е техен материал и никой няма правото да ги спира да се консултират и с друг патоанатом. Разбира се, пациентите са длъжни да си връщат тези материали. Всяко отделение или клиника имат хистологичен архив, който съхранява блокчетата или хистологичните препарати 10 години. През този период, ако не дай си Боже се появи рецидив или нов тумор, например, или някакво друго страдание, старите материали се използват, за да се направи сравнение – това нови изменения ли са, или е рецидив на старата находка”, обясни доц. Съйнова. <hr /> Добре е да се знае! - Описани са над 200 типа НРV, при 60 от тях се наблюдава склонност към малигнизация - около 40 са насочени срещу епителните клетки на половата система. - По своята агресивност типовете HPV се делят на нискорискови, които могат да провокират доброкачествени или нискостепенни промени предимно на цервикалния епител - генитални кондиломи, респираторна папиломатоза. Високорисковите типове на HPV са канцерогени, които предизвикват развитието на различни видове карциноми. Важно е да се знае, че доброкачествените тъканни промени могат да прераснат в злокачествени. <hr /> Как се предава инфекцията? Предаването на HPV-инфекции основно е чрез генитален контакт, при който от значение е степента на сексуалната активност, измерена най-вече с броя на сексуалните партньори - през живота и понастоящем. Предаването на инфекцията може да стане и чрез орално-генитален, мануално-генитален, генитално-генитален контакт. Направени са проучвания за начина на предаване на инфекцията при новородени и деца до 3 години, при които се установява, че устойчиви HPV-инфекции при децата са свързани с устойчиви, продължителни инфекции при майките. Устойчиви генитални HPV-инфекции при кърмачетата се установяват при майки, започнали да пушат преди 18-20-годишна възраст. Как инфекцията достига до останалите органи и системи? За начина на инфектиране на органите от други системи все още няма ясно определени мнения. От значение са начинът на живот, хигиената на хранене, състоянието на имунната система на съответния човек. Установява се засилване на възприемчивостта към HPV-инфекции при злоупотреба с алкохол и тютюнопушене. <hr /> Най-често задаваният въпрос: Кога туморът рецидивира? Когато пациентът чуе, че има рак, той веднага си представя мъчителния край. И това го съсипва. Доц. Съйнова има свое мнение по този въпрос &bdquo;Нашето впечатление в центъра, в който работя, е, че напоследък благодарение на доброто лечение или на новите методи за навременна диагностика и ефективно лечение се получава по-дълготрайна ремисия. Преди се смяташе, че ако 5 години няма рецидив, пациентът е клинично здрав. Сега аз лично имам два, много трагични за мен случаи, става дума за мои близки хора – един рецидив на яйчников карцином след 24 години и рецидив на млечната жлеза след 27 години, които, разбира се, бяха завоалирани. За съжаление близките ми пак скриха от мен за проблемите си, като че ли аз задължително ще сложа страшната диагноза, и завършиха летално. Загубих двама за мен много скъпи хора. И затова продължавам да повтарям: търсете второ мнение и провеждайте активно следене. Задължително е всяка година, независимо дали сте здрави или болни, да си правите изследвания. Хванат навреме, всеки патологичен процес, възпаление, тумор или каквото и да е друго, може да бъде овладян. Тук му е мястото да говорим и за профилактичните изследвания, които са и скринингови. С тяхна помощ става пресяване. Те нямат за цел да правят детайлна диагностика. Просто ни насочват вниманието към нещо, което не е точно така, както би трябвало да бъде. И тези случаи вече изпращаме на по-задълбочени и по-детайлни изследвания. Аз лично винаги много отговорно се отнасям към цитонамазките, защото знам, че една жена, която е получила добър резултат, е спокойна година след това за здравето си. И ако не е достатъчно отговорна, когато прави тези изследвания, жената може да си живее спокойно, без да знае, че има някакъв проблем, например. Цитонамазката позволява да се улови заболяването в най-ранните му стадии, когато оперативното лечение води до 100% излекуване.” <hr /> Между другото! Инфекцията с човешки папиломен вирус е основен рисков фактор за рак на маточната шийка. Случва се индикации за него да има и в резултата от цитонамазката. Познати са стотици типове папилома вируси, но рискови са само няколко, тези, които причиняват рака. В много случаи при индикации за вируса се налага неговата типизация, от кой тип е точно. Човешкият папилома вирус и заболяванията, причинени от него, не са много популярни у нас, въпреки че е един от най-честите причинители на инфекциозни (заразни) заболявания, при непосредствен контакт на кожа - лигавица между два индивида. В продължителната ми диагностична практика (над 30 години) най-често се срещах предимно c HPV- инфекции в органите на женската полова система. HPV е причина за най-разпространените генитални заболявания в полово активната възраст не само при жените, но и при мъжете. Липсата на достатъчна информация в достъпната, популярна литература, фактът, че България е сред първите държави в класацията за най-висока смъртност от рак на шийката на матката в Европа, показват, че трябва да се говори повече за папилома вирусите. Много аспекти от заразяването, начина на развитие и протичане на заболяванията не са изяснени. Не е ясно и какъв е придобитият имунитет, и каква е неговата продължителност - временна или постоянна. А това значи, че се касае за много сериозна инфекция, водеща до тежки, а понякога и до фатални усложнения. Необходимо е обаче да се знае, че и при най-злокачествения процес ранната диагностика на началните тъканни промени може да доведе до по-благоприятно протичане на заболяването. Не бива да се пренебрегват ежегодните профилактични прегледи, особено при жените. Не бива да се пренебрегват и усложненията при инфектиране с нискорискови HPVs. Пациентите трябва стриктно, дисциплинирано и търпеливо да спазват изискванията при съответните изследвания и терапия. Всичко това може да им осигури значително по-добро протичане на заболяването и възстановяване. Милена ВАСИЛЕВА